門診手術227是什麼?常見的門診手術有哪些?門診手術可以理賠嗎?

保單寫「門診手術才賠」，但你做的是健保 226 處置不是 227 手術？

搞清楚這個差異，才不會白花錢卻賠不到。

門診手術 227 是什麼?

是指健保支付標準中規範的特定「手術」項目，也是商業醫療保單用來判定是否理賠的重要依據。

健保 227 手術有哪些？

1. 第一項 皮膚
2. 第二項 乳房
3. 第三項 筋骨
4. 第四項 呼吸器
5. 第五項 胸腔
6. 第六項 心臟及心包膜
7. 第七項 動脈與靜脈
8. 第八項 造血與淋巴系統
9. 第九項 消化器
10. 第十項 大腸、直腸、肛門
11. 第十一項 肝、膽、胰
12. 第十二項 泌尿及男性生殖
13. 第十三項 女性生殖
14. 第十四項 內分泌器
15. 第十五項 神經外科
16. 第十六項 聽器
17. 第十七項 視器
18. 第十八項 治療性先天殘缺手術

詳細的門診資料看這裡

為什麼保險理賠常提到 227？

理賠限制：許多醫療險或實支實付保單條款規定，必須符合健保 227 規範的「手術」項目才予以理賠。

理賠爭議：若醫師執行的治療項目在健保裡被歸類為「處置」（如部分門診電燒、微創或內視鏡處置），保險公司可能會以不符合 227 手術為由拒賠。

健保 226 又是什麼？

完整名稱：全民健康保險醫療費用支付標準第二部（西醫）第二章（特定診療）第六節（治療處置）。

定義：健保將醫療行為分類，第六節是「治療處置」，第七節才是「手術（俗稱健保 227）」。

特點：這些處置通常比較簡單、常見或屬於門診處理，不一定需要住院。

常見的健保 226 項目

• 大腸鏡或胃鏡息肉切除術
• 皮膚冷凍治療或電燒治療
• 雷射手術或清創手術
• 關節腔注射

為什麼會影響保險理賠？

• 保單限制：有些實支實付醫療險條款規定「只賠健保 227 的手術」。
• 拒賠風險：如果你做的項目屬於健保226處置，保險公司可能會以「這不是 227 手術」為由不予理賠，即使你在醫院有局部麻醉或使用雷射。

常見的門診手術有哪些?

常見門診手術項目

• 眼科：白內障手術（含水晶體置換）、針眼（麥粒腫）切除、水晶體異物取出。
• 消化與內視鏡相關：大腸鏡或胃鏡息肉切除術。
• 一般外科與皮膚科：小型腫瘤/脂肪瘤/皮膚良性贅生物切除、甲溝炎清創、傷口縫合。
• 牙科：智齒長歪或長橫必須進行的手術切除。
• 婦產科：非志願性流產刮宮術、部分子宮肌瘤或子宮內膜處理。
• 其他：靜脈曲張手術、包皮環割手術（割包皮）。

門診手術可以理賠嗎？

可以，手術險能夠理賠。

可以透過手術表對照理賠金額，實之實付醫療險也會有理賠門診手術，不過通常額度比較少。

建議可以透過手術險增加門診手術的額度，不管未來是住院手術或是門診手術，都有在理賠範圍內。

門診手術Ｑ&A

1.手術與處置差在哪？

最直接影響的是理賠所參考的手術表，手術會理賠比較多金額。需要留意自己的保單內手術是歸類在哪一項？

2.門診手術大概多少錢？

門診手術費用落差極大，從健保給付後的幾百元到數十萬元都有。若使用健保給付的一般微創或局部麻醉手術，費用多在數千至一萬元左右；但若涉及高價自費材料或新式雷射、微創特材，花費則可能高達數萬至十幾萬元。

3.住院手術和門診手術有什麼差別?

兩者主要不同點

• 是否住院：
• • 門診手術：不用住院，術後觀察短時間就能離開。
  • 住院手術：需入住病房，術前與術後在醫院過夜觀察。 
• 手術與麻醉複雜度：
• • 門診手術：病情較單純，多用局部麻醉或輕度鎮靜。
  • 住院手術：病情較複雜，常需要全身或半身深層麻醉。 
• 恢復與花費：
• • 門診手術：恢復期短，花費較少。
  • 住院手術：恢復期較長，會產生病房與照護等額外費用。 
    
    
• 常見範例：
• • 門診手術：白內障、大腸息肉切除、小型腫瘤切除。
  • 住院手術：心臟手術、人工關節置換、大型腫瘤切除。

4.門診手術實支實付有理賠嗎？

實支實付醫療險不一定會理賠門診手術。能否理賠取決於保單條款是否將「門診手術費用」納入保障範圍，以及手術項目是否符合條款對門診手術的定義（例如是否限制需符合健保支付標準 2-2-7）。

健保 227 是保險理賠的關鍵依據，第 226 節「處置」與第 227 節「手術」一字之差，理賠金額天差地遠。

大腸鏡息肉切除、電燒、雷射常被歸為處置而遭拒賠。

建議投保前確認保單是否限縮 227 條款，並搭配手術險補強門診手術額度。